Die Schlaganfallprophylaxe ist ein wichtiger Bestandteil zur Reduktion der Morbidität und Mortalität, welche auch interventionelle Behandlungen einschliesst. Diese umfassen einerseits den Verschluss eines persistierenden Foramen ovale (PFO-Verschluss) bei unter 65-jährigen Patienten ohne Vorhofflimmern, und andererseits den Vorhofohrverschluss bei Patienten mit Vorhofflimmern und erhöhtem Blutungsrisiko als Alternative zur oralen Antikoagulation. Die Indikation für diese Eingriffe besprechen wir individuell am neu etablierten interdisziplinären neuro-kardiologischen Board.
 

Vorhofohrverschluss (LAA-Verschluss)

Die orale Antikoagulation ist die Therapie der Wahl zur Vorbeugung eines Schlaganfalles bei Patient:innen mit Vorhofflimmern und einem CHA₂DS₂-VASc Score ≥1 (Männer) bzw. ≥2 (Frauen) oder nach embolischen Ereignissen. Allerdings kann nicht jeder Patient antikoaguliert werden. Häufige Gründe sind Blutungskomplikationen unter oraler Antikoagulation oder ein erhöhtes Blutungsrisiko. Wenn Bedenken gegen die Einnahme von Antikoagulantien bestehen, kommt der interventionelle Vorhofohrverschluss in Frage. Da die Mehrzahl von Thromben bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern ihren Ursprung im Vorhofohr hat, stellt die Abdichtung durch einen Vorhofohr-Okkluder eine Therapieform dar, die in Studien mit selektioniertem Patientenkollektiv positiv abgeschnitten hat. Den Eingriff, welcher 30 Minuten dauert, führen wir in Intubationsnarkose über einen venösen inguinalen Zugang durch. Die Platzierung des Vorhofohr-Okkluders wird dabei über eine transösophageale Echokardiographie (TEE) kontrolliert (siehe Abbildung). Am Folgetag kann der Patient nach Hause entlassen werden. Gemäss Leitlinien kann die Implantation eines Vorhofohr-Okkluders bei Patienten mit Vorhofflimmern und erhöhtem Blutungsrisiko oder ischämischem Schlaganfall bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz erwogen werden. Der Benefit gegenüber der Standardtherapie mit Antikoagulantien in einem breiten Patientenkollektiv ist Gegenstand mehrerer laufender Studien.
 

PFO-Verschluss

Wenn sich bei unter 65-jährigen Patienten mit embolischem Schlaganfall trotz umfassenden Abklärungen keine ursächliche Erklärung für das Ereignis findet, kann ein embolischer Zusammenhang mit dem PFO vorliegen. Diese Öffnung im interatrialen Septum ermöglicht den direkten Übertritt eines venösen Thrombus in das arterielle System (paradoxe Embolie), und in manchen Fällen wird auch eine lokale Thrombusentstehung diskutiert. Mehrere randomisierte Studien haben gezeigt, dass ein interventioneller PFO-Verschluss das Schlaganfallrezidiv signifikant reduziert. Im 'Bubble-Test' kann während der transthorakalen Echokardiographie ein PFO nachgewiesen werden, gefolgt von einer TEE zur morphologischen Beurteilung des interatrialen Septums. Die Indikation für den PFO-Verschluss wird interdisziplinär am neuro-kardiologischen Board evaluiert. Hierbei werden u.a. Morphologie des Hirnschlags und das Vorhandensein verschiedener ätiologischer Faktoren sorgfältig gewichtet. Den Eingriff, welcher 30 Minuten dauert, führen wir am wachen Patienten über einen venösen inguinalen Zugang durch. Am Folgetag kann der Patient nach Hause entlassen werden.

Gerne können Sie Patient:innen für eine Besprechung und Evaluation eines Vorhofohr- oder PFO-Verschlusses am neuro-kardiologischen Board über kardiologie [at] ksgr.ch (kardiologie[at]ksgr[dot]ch) oder neurologie [at] ksgr.ch (neurologie[at]ksgr[dot]ch) anmelden.  

Abbildung: Interventioneller Vorhofohrverschluss

A) Devices für einen Vorhofohrverschluss (links: Watchman Flx^TM, rechts: Amplatzer^TM Amulet^TM)
B) Transösophageale Echokardiographie (TEE) mit Darstellung des linken Vorhofes (LA) und Vorhofohr (LAA)
C) Schematische Darstellung des LA und LAA mit liegendem Katheter im LA und
D) Platzierung des Vorhofohrverschlusses (LAA-O) im linken Vorhofohr (LAA)
E) 3D-TEE nach erfolgreichem Absetzten des LAA-O im Vorhofohr (LAA) und
F) 3D-TEE mit en-face Ansicht des LAA-O
Image courtesy: C, D: Boston Scientific, ©2023 ; B,E,F: Kardiologie, KSGR.